Se o seu plano de saúde negou um exame, cirurgia, tratamento ou medicamento essencial, saiba que essa prática pode ser ilegal, mesmo que a operadora alegue estar seguindo o contrato ou o rol da ANS. Essa situação é mais comum do que parece e pode representar uma violação direta ao direito do paciente.
O que diz o Rol da ANS e a Justiça?
O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) define uma cobertura mínima, mas não limita o acesso a tratamentos mais eficazes. A Justiça já entende que esse rol é exemplificativo, o que significa que o plano pode ser obrigado a cobrir procedimentos fora da lista, desde que:
- Haja indicação médica;
- O tratamento seja eficaz e seguro;
- Não exista alternativa terapêutica equivalente.
Exemplos de negativas abusivas:
- Recusa de medicamentos de alto custo com registro na Anvisa;
- Medicamentos de alto custo, como imunobiológicos e quimioterápicos orais;
- Negativa de cirurgias modernas, como a cirurgia de Mohs;
- Impedimento de exames ou terapias inovadoras indicadas por especialistas;
- Recusa de coberturas em situações de urgência ou emergência , mesmo durante o período de carência.
- Fórmulas e dietas enterais negadas a pacientes com doenças metabólicas, como fenilcetonúria;
- Recusa de tratamento para autismo;
- Negativa de internações , mesmo com risco à vida.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde ?
É importante que o paciente conheça seus direitos e saiba que a negativa do plano não é a palavra final. O entendimento dos tribunais brasileiros tem sido firme no sentido de proteger o consumidor em casos onde há recomendação médica, necessidade comprovada e ausência de alternativas eficazes. Cada situação deve ser analisada individualmente, mas o que está em jogo, na maioria das vezes, é o próprio direito à vida e à saúde, bens protegidos pela Constituição Federal.
